mag. Karin Rižner

Cepivo proti ošpicam, mumpsu in rdečkam

živo, liofilizirano (proizvajalec: Imunološki zavod Zagreb)

 Cepivo proti ošpicam, mumpsu in rdečkam je nevarno, ker vsebuje nevarne sestavine neomicin in želatino. Cepivo ima lahko hude stranske pojave in lahko povzroča trajne okvare zdravja, v redkih primerih celo smrt. Cepivo je povezano tudi z mnogimi drugimi znanimi in neznanimi dolgoročnimi nevarnostmi. Univerzalno cepljenje vseh otrok s cepivom je nepotrebno, ker bolezni proti katerim cepimo – ošpice, mums in rdečke – za zdrave otroke niso nevarne bolezni; prebolele bolezni v otroški dobi otrokom prinašajo celo koristi: 1) otroci pridobijo kakovostno imunost, ki jih varuje v odrasli dobi, 2) otrokom pomagajo pri zorenju njihovega imunskega sistema, ki je potrebno za zdravje v njihovi prihodnosti.

Opis cepiva

Cepivo vsebuje živi atenuirani virus ošpic, sev Edmonston-Zagreb in živi atenuirani virus rdečk, sev RA 27/3, ki sta namnožena na kulturi humanih diploidnih celic ter živi atenuirani virus mumpsa, sev L-Zagreb, ki je namnožen na kulturi alevkoznih piščančjih fibroblastov.

0,5 ml doza vsebuje: najmanj 5000 CCID50 virusa ošpic, najmanj 1000 PFU virus rdečk, najmanj 4000 CCID50 virusa mumpsa, neomicin sulfat do 20 mikrogramov, želatino in sorbitol. Cepivo je liofilizirano v ampuli ali steklenički in se raztaplja s priloženim topilom tik pred uporabo.

Vir: slovensko navodilo za uporabo

Nevarne sestavine cepiva

Neomicin sulfat

Neomicin je aminoglikozidni antibiotik in ga zaradi njegovih toksičnih lastnosti v medicini uporabljajo le lokalno in zelo redko peroralno, ker se zelo slabo resorbira. Neomicin je najbolj toksičen od vseh aminoglikozidnih antibiotikov. Učinkuje predvsem na gram negativne bakterije in le na nekatere gram pozitivne bakterije. Kot pri vseh aminoglikozidnih antibiotikih je po farmakoloških navodilih pri uporabi neomicina potrebna skrajna previdnost, saj je pri sistemski uporabi nevrotoksičen (še posebno je ototoksičen) in nefrotoksičen tudi pri priporočenih koncentracijah (Forge 2000, Barclay 1994). Še posebno so lahko prizadeti posamezniki, pri katerih ledvice ne delujejo popolnoma brezhibno. Pri peroralni uporabi neomicina je prišlo tudi do živčno-mišičnih blokad in respiratornih paraliz. V literaturi poročajo tudi o primerih trajne izgube sluha, odpovedi ledvic in smrti zaradi živčno-mišične blokade pri lokalni uporabi neznatnih količin neomicina za razkuževanje kože pred kirurškimi posegi.

Uporaba neomicina je še posebno nevarna zaradi zapoznele toksičnosti, saj lahko pride do delne ali popolne izgube sluha zaradi okvare VIII. možganskega živca tudi še dolgo po prenehanju jemanja neomicina (Matz 1993). Poleg tega je znano, da neomicin apliciran peroralno povzroča preobčutljivostne reakcije. Take preobčutljivostne reakcije lahko sprožijo tudi predhodne aplikacije drugih aminoglikozidnih antibiotikov zaradi navzkrižne alergenosti.

Neomicin prehaja placento in ima teratogene učinke (povzroča predvsem obojestransko izgubo sluha). Reprodukcijske raziskave na živalih o škodljivosti neomicina niso bile opravljene. Ni znano tudi, ali ima neomicin škodljive vplive na plodnost pri ljudeh, prav tako niso opravljene raziskave o njegovih možnih karcenogenih in mutagenih učinkih.

Učinkovitosti in varnosti peroralne uporabe neomicina pri otrocih do starosti 18 let niso nikoli dognali v kliničnih raziskavah.

Glede na vse podatke v medicinski literaturi je povsem jasno, da je kljub majhni dozi parenteralna uporaba neomicina skrajno tvegano dejanje.

Viri:

AHFS Drug Information 2000, American Society of Health-System Pharmacists, 2000
Mosby’s GenRx – The Complete Reference for Generic and Brand Drugs – 10th Edition, 2000
Barclay ML, Begg EJ. 1994. Aminoglycoside toxicity and relation to dose regimen. Adverse Drug React Toxicol Rev 13: 207-234.
Matz GJ. 1993. Aminoglycoside cochlear ototoxicity. Otolaryngol Clin North Am 26 (5): 705-12
Forge A, Schacht J. 2000. Aminoglycoside antibiotics. Audiol Neurootol. 5 (1): 3-22

Želatina

Cepivo vsebuje želatino kot stabilizator. Želatina je pridobljena s hidrolizo kolagena živalskega izvora (večinoma iz klavničnih odpadkov – goveje ali svinjske kože in kosti), torej je delno denaturirana beljakovina.  Uporabljajo jo v prehrambeni industriji, pa tudi v mnogih farmacevtskih preparatih (npr. želatinske kapsule za peroralno uporabo). V medicinski literaturi se je do sedaj nabralo že veliko število poročil o takojšnjih preobčutljivostnih reakcijah po OMR cepivih (Kelso, 1993, Sakaguchi 1996, Kumagai 1997, Kelso 1999). Kaže, da je želatina tako pogosto uporabljena, da se nekateri občutljivi otroci senzibilizirajo že v prvem letu življenja ali pa pri prvem odmerku OMR cepiva pri enem letu starosti. Zato pri parenteralnem dajanju želatina lahko sproži različne preobčutljivostne reakcije vključno z anafilaktičnim šokom. Znani so primeri usodnih anafilaktičnih reakcij na želatino v različnih farmacevtskih pripravkih (Lundsgaard-Hansen 1980, Freeman 1979).

Vsekakor sestavine beljakovinskega izvora ne spadajo v pripravke, ki se jih daje parenteralno (iz lat. parenteral = vbrizganje, injiciranje cepiva, s čimer se obide prebavila).

Viri:

Kelso JM et al. 1993. Anaphylaxis to measles, mumps and rubella vaccine mediated by IgE to gelatin. J Allergy Clin Immunol 91: 867-72
Sakaguchi M et al. 1996. Food allergy to gelatin in children with systemic immediate-type reactions, including anaphylaxis, to vaccines. J Allergy Clin Immunol 98: 1058-61
Kumagai T et al. 1997. Gelatin-specific humoral and cellular immune responses in children with immediate- and nonimmediate-type reactions to live measles, mumps, rubella and varicella vaccines. J Allergy Clin Immunol 100: 130-4
Kelso JM. 1999. The gelatin story. J Allergy Clin Immunol 103: 200-2
Lundsgaard-Hansen P et al. 1980. Clinical experience with 120.000 units of modified fluid gelatin. Dev Biol Stand 48: 251-6
Freeman MK. 1979. Fatal reaction to haemaccel. Anesthesia 34: 341-3

Opis bolezni in pogostost

Ošpice

Ošpice so bile običajna virusna otroška bolezen, preden se je cepivo začelo množično uporabljati. V zgodovini so bile ošpice huda bolezen in v velikih epidemijah smrt ni bila redka. V razvitem svetu pa so ošpice postale blažja bolezen in smrtni primeri so zelo redki (le pri tistih, ki imajo oslabljen ali okvarjen imunski sistem). V današnjih učbenikih in priročnikih so ošpice prikazane kot nevarna otroška bolezen, pri kateri so komplikacije zelo pogoste (npr. encefalitis). Pogled v starejšo literaturo (obdobje, preden je bilo na voljo cepivo) nam da precej drugačno sliko. Za primer citiram opis ošpic iz mednarodne konference leta 1962: Ošpice so »omejena kratkotrajna srednje huda infekcija z nizko umrljivostjo, ki je ohranila presenetljivo stabilno biološko ravnotežje v preteklih stoletjih« (Langmuir, 1962). Podobno poroča tudi Miller v poročilu o pogostnosti komplikacij po ošpicah v letu 1963, ki pravi, da je največji vir zaskrbljenosti glede potrebe po cepljenju proti ošpicam dejstvo, da so ošpice blaga bolezen z redkimi resnimi komplikacijami in zanemarljivo smrtnostjo pri normalnih otrocih. V polovici smrtnih primerov gre za osebe s pomanjkljivo imunostjo, s kroničnimi boleznimi ali drugimi invalidnostmi (Miller 1964). Pri ošpicah nastaneta značilen izpuščaj in vročina. Napogostejši zapleti so okužbe ušes in prsnega koša, ki se pojavijo z vročino dva do tri dni po nastanku izpuščaja. Vročinski krči so pri ošpicah pogosti in navadno niso nevarni. Zelo redek zaplet je encefalitis (pri enem izmed 1000 bolnikov). Izredno redko (pri približno enem izmed milijon bolnikov) nastane več let po akutni bolezni subakutni sklerozirajoči panencefalitis. Prebolele ošpice puščajo doživljenjsko imunost.

Ošpice so univerzalna bolezen, prisotna na vseh celinah. V času pred cepljenjem so zaradi velike nalezljivosti virusa ošpic zboleli praktično vsi otroci že pred puberteto. Po uvedbi cepljenja se je pogostnost bolezni po vseh razvitih državah zelo zmanjšala, izkoreniniti pa je niso uspeli.

Mumps

Mumps je bil pred uvedbo cepljenja običajna in blaga otroška bolezen, ki je pri približno 30% potekala brez simptomov in zato neopažena. Bolezen se začne z vročino, glavobolom in utrujenostjo. V 24-ih urah pa se otrok začne pritoževati nad bolečinami ob ušesu. Nato začnejo otekati obušesne slinavke. V roku 1 do 6 dni otrok popolnoma ozdravi. Zaželeno je, da otroci prebolijo mumps v otroški dobi, kajti mumps v odrasli dobi pogosto povzroča komplikacije, kot so orhitis, pankreatitis ter mumpsni meningitis. Neplodnost kot posledica orhitisa je izredno redka. Mumpsni meningitis je redka komplikacija po večjih epidemijah in se običajno pozdravi brez posledic. Bolezen pušča doživljenjsko imunost.

Mumps so pred uvedbo cepljenja prebolevali otroci najpogosteje med petim in desetim letom. Široki uporabi cepiva je sledil upad v obolevnosti za mumpsom.

Rdečke

Rdečke so zelo blaga otroška bolezen, za katero so značilni nekajdnevna rahla vročina, izpuščaj in utrujenost. Včasih otroci prebolijo bolezen povsem neopazno. Bolezni ne sledijo nobene resne komplikacije, razen v izredno redkih primerih. Bolezen je problematična le, če prizadene žensko v prvem tromesečju nosečnosti, saj lahko virus okuži plod ter povzroči hude okvare, znanih pod imenom kongenitalne rdečke. Bolezen pušča doživljenjsko imunost.

Bolezen se je pred uvedbo cepljenja pojavljala pri otrocih med šestim in dvanajstim letom. Obolevnost za rdečkami se je po uvedbi cepljenja zelo zmanjšala.

Viri:

Langmuir AD. 1962. Medical importance of measles. International Conference on measles immunization, Nov 7-9, Bethesda. Am J Dis Child 103: 54-56
Miller DL. 1964. Frequency of complications of measles, 1963. Report of a National Inquiry by the Public Health Laboratory Service in collaboration with the Society of Medical Officers of Health. Br Med J 2: 75-78
Družinska zdravstvena enciklopedija, Britansko zdravniško združenje, DZS 1992
The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 17th edition, 1999

Stranski pojavi po cepljenju

Stranski pojavi, navedeni v slovenskem navodilu za uporabo

Tipično se pojavijo stranski pojavi po OMR cepivu od 6. do 14. dneva po cepljenju.

– lokalni: rdečina in oteklina
– splošni: zmerno zvišana temperatura
– koža in sluznice: diskreten izpuščaj, blagi konjuktivitis
– respiratorni sistem: blagi respiratorni simptomi
– limfatični sistem: otekle cervikalne in okcipitalne bezgavke
– gastrointestinalni sistem: driska

Redki stranski pojavi so še: povečanje obušesnih in drugih slinovk, artritis, artralgija, polinevritis, aseptični meningitis, meningoencefalitis.

Pri komecialni uporabi cepiva so prišli na dan še drugi redki stranski pojavi: encefalitis, encefalopatija, cerebralna ataksija, bulbarna paraliza, trombocitopenična purpura.

Zaključki poročila ekspertne komisije ameriškega medicinskega inštituta leta 1992 in 1994 :

1. Na voljo ni dovolj dokazov, da bi zavrnili ali potrdili vzročno povezavo:

2. Dokazi kažejo na vzročno povezanost:

3. Vzročna povezanost je dokazana:

Viri:

Institute of Medicine. Stratton KR, Howe CJ, Johnston RB, 1994. Adverse events associated with childhood vaccines other than pertussis and rubella, JAMA 271: 1602-1605
Institute of Medicine. Howson CP, Fineberg HV. 1992. Adverse events following pertussis and rubella vaccines. JAMA 267: 392-6

Stranski pojavi v ameriškem registru za spremljanje stranskih pojavov (VAERS)

V obdobju 1991 do 1994 je VAERS prejel 37.787 stranskih pojavov po cepljenju, od tega 795 smrtnih primerov (2%), 4.763 resnih pojavov (12,3%) in 33.229 (85,7%) manj resnih pojavov. Od teh poročil je bilo 7.435 poročil po kombiniranem cepivu OMR, pri katerih se je večina stranskih pojavov pokazala med 6. in 12. dnevom, kar nedvomno kaže na vzročno povezavo (Braun 1997).

Še bolj informativna je raziskava o učinkovitosti ameriškega sistema za poročanje o stranskih pojavih po cepljenju (Singleton 1999). V poročilu so navedeni stranski pojavi, o katerih morajo zdravniki obvezno poročati:

Zanimivi so tudi podatki o učinkovitosti poročanja. Za OMR cepivo so navedeni trije pogosti stranski pojavi: o pojavu izpuščaja po cepljenju poroča manj kot 1% zdravnikov, o pojavu trombocitopenije 4% zdravnikov, o pojavu konvulzij pa 37% zdravnikov. Poleg tega poročilo primerja 2 ameriška sistema zasledovanja stranskih pojavov po cepljenju – pasivnega (VAERS) in aktivnega (Vaccine Safety Datalink). Na primeru DTP (davica, tetanus, pertussis) cepiva so ugotovili, da aktivni sistem ugotovi približno 4-krat več stranskih pojavov kot pasivni sistem. Očitno je torej, da je stranskih pojavov mnogo več, kot jih zabeležijo nacionalni registri.

Da je to kronični problem tudi drugod, dokazuje izjava raziskovalne skupine britanskega centra za nalezljive bolezni (Farrington 1995): »Nujno je najti bolj zanesljive metode za zasledovanje stranskih pojavov.« Prav tako v Sloveniji Register stranskih pojavov po cepljenju ne daje objektivnih podatkov (Kraigher 1999), zato je vrednotenje tveganj OMR cepiva zelo problematično.

Viri:

Braun MM et al. 1997. Descriptive epidemiology of adverse events after immunization: Reports to the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), 1991-1994. J Pediatr 131(4):529-35
Singleton JA et al. 1999. An overview of the vaccine adverse event reporting system (VAERS) as a surveillance. Vaccine 17: 2908-17
Farrington P et al. 1995. A new method for active surveillance of adverse events from diphtheria/tetanus/pertussis and measles/mumps/rubella vaccines. Lancet 345: 567-9
Kraigher A. 1999. Cepljenje – navodila in priporočila. Zdr Var (posebna publikacija): 1-39

Poročila o stranskih pojavih v znanstveni literaturi

Poročila o stranskih pojavih po živih virusnih cepivih so začela prihajati na dan kmalu po začetku uporabe v 60-tih letih. Medicinska znanstvena literatura je polna podatkov o stranskih pojavih po cepljenju proti ošpicam, mumpsu in rdečkam. Ker je zaradi prevelikega števila nemogoče navesti vse podatke, navajam samo nekatere iz SCI periodičnih publikacij, vse pa veljajo za cepiva z oslabljenimi živimi virusi.

 

 

 

Daleč najbolj pogost stranski pojav, ki so ga ugotovili po cepivu proti rdečkam, je bil artritis, saj se pojavi pri odraslih ženskah pri kar 12-20% cepljenih, pri otrocih pa pri 3% cepljenih. Nekateri tako povzročeni artritisi trajajo mesece in leta, predvsem pri odraslih.

Poročilo slovenskega registra o stranskih pojavih po cepljenju s cepivom proti ošpicam, mumpsom in rdečkam

Zaradi težko dosegljivih podatkov navajam le podatke iz leta 1996, 1997 in 1998. Število poročil o stranskih pojavih po cepljenjih na splošno se vsako leto povečuje. Za OMR cepivo v letih 1996 in 1997 so podatki navedeni v tabeli.

leto	delež stranskih pojavov (%)	incidenca/100.000
1996	0,13%	130
1997	0,18%	221

V letu 1997 je bilo stranskih pojavov po cepivu OMR 54, po cepivu OM pa 8. Poleg tega so zabeležili še 2 stranska pojava po simultanem cepljenju s cepivom OMR, OPV in DT. Natančneje so stranski pojavi v letu 1997 opisani v tabeli.

pojav	število	delež pojava (%)	incidenca/100.000
izpuščaj	14	0,05	57,5
vročina	18	0,07	73,9
otekle obušesne slinovke	24	0,19	98,5
serozni meningitis	6	0,02	24,6

8 oseb je bilo hospitaliziranih. V primeru 6 serij cepiva je bila opažena večja incidenca stranskih pojavov, kar nedvomno kaže na vzročno povezanost.

V letu 1998 je Center za nalezljive bolezni prejel 182 poročil o stranskih pojavih po cepljenju. Od tega 1 po cepivu proti mumpsu, 36 po OMR cepivu, 1 po OM cepivu, 4 po simultanem cepljenju s cepivi OMR in hepatitisu B ter 1 po simultanem cepljenju s cepivi OMR, hepatitis B in OPV.

Viri:

Zdravstveno varstvo, posebna publikacija, oktober 1998
Register zdravil RS, julij 2000

Dolgoročne posledice

Posledice cepljenja proti ošpicam, mumpsu in rdečkami na epidemiologijo teh bolezni so naslednje (WHO 1995):

• Spremenila se je starost obolelih – vse več je starejših bolnikov. Posledica je, da je število prijavljenih primerov bolezni vedno manj, zapletov ob infekcijah pa vedno več, saj so ti mnogo pogostejši pri starejših bolnikih. Ošpice, mumps in rdečke so za zdrave otroke neproblematične bolezni, v odrasli dobi pa te bolezni ne potekajo več brez pogostih zapletov.
• Izbruhi bolezni se pojavljajo po letih z nizko incidenco, ker se »nabirajo« tisti, ki niso imuni. Ko jih je dovolj veliko, pride do izbruha bolezni.
• Z večanjem števila cepljenih je vedno več bolnikov med cepljenimi. Ošpice, mumps in rdečke tako postajajo bolezen cepljenih.
• Količina protiteles je pri cepljenih osebah bistveno manjša kot pri tistih, ki so pridobili naravno imunost (edina izjema je cepivo proti tetanusu), kar ima za posledico, da cepljene matere na dojenčke ne prenašajo več transplacentalne pasivne imunosti in zato zbolevajo dojenčki, pri katerih bolezni tudi ne potekajo brez zapletov. Poleg tega je trajanje imunosti cepljene populacije krajša od tiste, ki je naravno imuna. Ker ni več doživljenjske (naravno pridobljene) imunosti, se imunost celotne populacije postopoma zmanjšuje.

Razpoložljivi znanstveni dokazi kažejo na to, da so ošpice, mumps in rdečke zaradi cepljenja postale »potlačene« bolezni in so prave »časovne bombe«, ki bodo izbruhnile, ko bo imunost celotne populacije padla pod kritično mejo (Cherry 1980, Levy 1984), kar se v državah zahodne Evrope že dogaja.

Poleg teh učinkov je znanstvenike presenetil tudi pojav netipičnih oblik bolezni. Od teh so najbolje dokumentirane netipične ošpice, ki se največkrat pojavijo pri tistih, ki so prejeli mrtvo cepivo in bili kasneje v stiku z divjim sevom ošpic med izbruhi epidemij. Tudi pri mumpsu so ugotovili isti pojav. Pri cepljenih otrocih, ki so kasneje izpostavljeni virusu v epidemijah, se lahko pojavi netipični mumps (Gunby 1980). Atipične ošpice so dosti bolj nevarna bolezen, ki se upira vsem zdravljenjem, pa tudi z mnogo večjim odstotkom smrtnosti.

Sodobni programi imunizacij ignorirajo veliko sposobnost mutiranja virusov (Anon 1994). Že leta 1986 so dokazali, da mešanica nevirulentnih virusov lahko povzroči bolezen s pomočjo rekombinacije. Tako razmišljanje je zaskrbljujoče, posebno če širjenje uporabe živih virusnih cepiv  primerjamo s podatki o pojavljanju novih in novih bolezni (Reyev sindrom: 1963; Kawasakijev sindrom: 1967; hemoragična mrzlica Marburg: 1967; hemoragična mrzlica Ebola: 1976; hepatitis C: 1979; AIDS: 1979). V medicinski literaturi je kar nekaj podatkov o Kawasakijevem sindromu in njegovi povezavi z virusom ošpic, čeprav sodobni medicinski priročniki trdijo, da je ta bolezen neznane etiologije. Povsem možno je, da je Kawasakijeva bolezen le različica netipičnih ošpic (Martin 1997, Makhene 1993, Whitby 1991).

Zaskrbljujoča so tudi poročila, da cepivo proti ošpicam povzroča »mile ošpice«, prav tako netipično obliko bolezni, pri kateri se izpuščaj ne razvije. Pri taki obliki ošpic ne pride do sistemskih vnetnih procesov, katerih namen je izločiti virus iz telesa, zato virus preživi akutno infekcijo in ostane v celicah. O nevarnosti prisotnosti kronične oblike infekcije z virusom ošpic je poročal danski zdravnik Rønne leta 1985, ki je odkril, da obstaja povezava med ošpicami brez izpuščaja v mladosti in različnimi avtoimunskimi boleznimi ter nekaterimi tumorji v odrasli dobi. Je mar slučaj, da v zadnjih letih odkrivajo virus ošpic vedno znova in znova v različnih tkivih pri degenerirativnih in rakastih obolenjih?

Omeniti je treba še nevarnosti v zvezi z okuženostjo OMR cepiv z drugimi virusi. Najnovejša poročila ameriških raziskovalcev niso pomirjujoča, saj so našli encim retrovirusov –  reverzno transkriptazo (RT) v prav vseh OMR cepivih, ki so jih preiskali (Tsang 1999). Prav tako so v cepivih dokazali prisotnost ptičjega levkoznega virusa (ALV) in endogenega ptičjega virusa (EAV-0). ALV je zelo patogen retrovirus, ki povzroča pri ptičih celo vrsto bolezni, med drugim tudi rakasta obolenja. Retrovirusi so znani po tem, da lahko trajno spremenijo človeški genom. Proizvajalec sicer navaja, da je virus mumpsa namnožen na alevkoznih piščančjih fibroblastih. Kaj pa vsi ostali virusi? Pravila dobre proizvodne prakse za cepiva, pridobljena na piščančjih tkivih, določajo, da morajo ta tkiva izvirati iz strogo nadzorovanih zdravih jat, ki nimajo nobenih znanih ptičjih patogenih bakterij ali virusov. Vprašanje je, koliko neznanih virusov še vsebujejo živalska tkiva.

Preiskovalne metode ne morejo odkriti mikroorganizmov, ki jih sploh ne poznamo in ne vemo, da obstajajo. Glede na hitrost odkrivanja novih virusov in neomejene možnosti mutiranja virusov je jasno, da je možnost okuženosti cepiv velika, kar dokazujejo tudi mnogi podatki v znanstveni literaturi (Harasawa 1994, Boni 1996, Hauptli 1997, Venugopal 1998)

Viri:

World Health Organization 1995: Immunization policy. Global Programme for vaccine and immunization
Gunby P 1980. »Atypical« mumps may occur after immunization, JAMA 243(23): 2374-5
Cherry JD 1980. The »new« epidemiology of measles and rubella. Hosp Pract July 1980: 49-57
Levy DL. 1984. The future of measles in highly immunized populations. A modeling approach. Am J Epidemiol 120(1): 39-48
Anon 1994. Long term effects of early vaccination. Primal Health Research Centre, Australia,  Spring 1994, vol. 1(4)
Martin L et al. 1997. Kawasaki syndrom or atypical measles mimicking Kawasaki syndrom? Acta Derm Venereol 77(4): 329
Makhene MK et al. 1993. Clinical presentations and complications of suspected measles in hospitalized children. Pediatr Infect Dis J 12: 836-40
Whitby D et al. 1991. Isolation of measles virus from child with Kawasaki disease. Lancet 338: 1215
Rønne T. 1985. Measles virus infection without rash in childhood is related to disease in adult life. Lancet 1(8419): 1-5
Tsang SX et al. 1999. Evidence of avian leukosis virus subgroup E and endogenous avian virus in measles and mumps vaccines derived from chicken cells: Investigation to transmission to vaccine recipients. J Virol 73(7): 5843-51
Harasawa R et al. 1994. Evidence of pestivirus RNA in human virus vaccines. J Clin Microbiol 32(6): 1604-5
Boni J et al. 1996. Detection of reverse transcriptase activity in live attenuated virus vaccines. Clin Diagn Virol 5: 43-53
Hauptli D et al. 1997. Use of reverse transcriptase polymerase chain reaction for detection of vaccine contamination by avian leukosis virus. J Virol Methods 66(1): 71-81
Venugopal K et al. 1998. Antigenic variants of J subgroup avian leukosis virus: sequence analysis reveals multiple changes in the env gene. J Gen Virol 79: 757-66

Učinkovitost cepiva

Cepivo je lahko neučinkovito zaradi dveh pojavov: 1) določeno število cepljenih po prejemu cepiva ne tvori protiteles in/ali 2) količina protiteles v krvi se polagoma zmanjšuje. Znanstveni podatki kažejo, da sta v primeru OMR cepiva za neučinkovitost »kriva« oba pojava. Ker so podatki hrvaškega proizvajalca zelo skopi, citiram predvsem podatke drugih proizvajalcev identičnega cepiva. Trajanje zaščite pred infekcijami z virusi ošpic, mumpsa in rdečk ni znano, o tem sklepajo na podlagi dolgoročnih seroloških testiranj in epidemioloških opazovanj.

Ošpice

Podatki o različnih OMR cepivih kažejo, da sproži cepivo proti ošpicam nastajanje protiteles pri 95% otrok. Hrvaški proizvajalec v navodilih za uporabo ne navaja tega podatka. Glede na poročila iz večine razvitih držav, kjer poročajo o neprestanih izbruhih ošpic v populacijih z zelo visoko precepljenostjo (95-100%), lahko sklepamo, da cepivo le ni tako učinkovito, kot poročajo proizvajalci cepiv. Odgovor na uganko lahko najdemo v medicinski literaturi.

Že leta 1973 so odkrili, da cepivo proti ošpicam ne sproži primernega imunskega odziva (Linnemann 1973). Ko so primerjali odziv treh enako velikih skupin otrok, ki so zboleli za ošpicami, so odkrili, da protitiles IgM proti virusu ošpic pri tistih, ki so bili cepljeni z mrtvim cepivom, ni pri nobenem otroku in le pri 1 od sedmih cepljenih otrok z živim cepivom in pri petih od sedmih otrok, ki niso bili cepljeni. Očitno je, da cepivo ne daje take zaščite, kot jo dobimo po naravni infekciji. Ošpice se v razvitih državah pojavljajo navkljub cepljenju. Edina razlika z obdobjem pred začetkom cepljenja je ta, da se ošpice pojavljajo v netipični obliki – kot posebno težka oblika netipičnih ošpic in v obliki t.i. »milih« ošpic brez izpuščaja, ki jih seveda zdravniki težko diagnosticirajo kot ošpice, še posebno, če splošni zdravniki v svoji karieri nikoli niso srečali tipičnih ošpic. Glede na to, da pri nas o ošpicah praktično ne poročajo več, lahko sklepamo, da po tem opisu Slovenija spada med te države.

Cepivo sicer učinkuje tako, da pri večini sproži nastajanje protiteles, vendar so že leta 1971 ugotovili, da to sploh ni pomembno za preprečevanje bolezni (Bellanti 1971). Pač pa prisotna protitelesa spremenijo klinično sliko bolezni.

V medicinski literaturi je tudi veliko podatkov o neučinkovitosti revakcinacije, ki jih je zbral Black in predstavil v preglednem članku (Black 1984). Vsi avtorji poročajo, da ponovno cepljenje sicer povzroči povišanje koncentracije protiteles, vendar se koncentracija zmanjša že v nekaj mesecih in ostane na zelo nizkem nivoju. Zato poročila o ošpicah pri dvakrat cepljenih otrocih niso redka, so pa te infekcije v mili obliki. Black je zaključil: »Stanje, v katerem je otrok imunološko senzibiliziran, vendar še vedno dovzeten za infekcijo, bomo imenovali ‘neustrezno imunost’«.

Ameriški profesor pediatrije in velik zagovornik cepljenja James D. Cherry je leta 1980 predstavil problematiko cepljenja proti ošpicam. V preglednem članku je navedel naslednje razloge za neuspešnost cepiva: 1) cepljenje premladih otrok (pred 1 letom starosti), 2) imunost po cepivu sčasoma pojema, 3) revakcinacija tistih, ki zgubijo imunost, nima učinka, 4) med cepljenjem in zaščito oziroma dovzetnostjo za bolezen ni nobene povezave, 5) cepivo sproži neadekvaten imunski odziv, kar dokazujejo netipične oblike bolezni, 6) ošpice se lahko širijo kljub zelo veliki precepljenosti, 7) še vedno ni jasno, katera koncentracija protiteles je indikator za zaščito. Ker je referenca stara že 20 let, bi lahko ugotovitve pripisali zgodovini. Vendar novejši podatki niso nič bolj spodbudni. Zaradi stalnih epidemij ošpic večina znanstvenikov razlaga pojave z utemeljitvijo, da učinkovitost cepiva očitno ni tako velika, kot so prej predvidevali (Edmonson 1990, Poland 1994), navajajo pa tudi, da so ošpice mnogo bolj pogoste kot kaže uradna zdravstvena statistika, predvsem zaradi napačnega diagnosticiranja.

V skoraj 40-letni zgodovini cepiva proti ošpicam lahko vidimo, da so pristojni v različnih državah določali način uporabe cepiva popolnoma na slepo in se učili na napakah, saj so v tem času zamenjali zelo veliko cepiv, spreminjali so program cepljenja, premikali starost prvega cepljenja gor in dol, dodajali poljubno število revakcinacij itd. Še sedaj, ko v večini držav uporabljajo praktično identična OMR cepiva, se cepilni programi zelo razlikujejo med seboj, kar kaže na to, da te odločitve nimajo nobene znanstvene podlage, pač pa so odvisne od nacionalnih značilnosti zdravstvenih sistemov in zakonodaje. Še sedaj ni jasno, ali bosta za obvladovanje ošpic dovolj dva odmerka, ali pa bo potreben še tretji ali celo še več. Glede na vse navedeno, se nujno porodi vprašanje, čemu sploh uvesti poživitvene odmerke, če pa revakcinacija ni učinkovita.

V literaturi pa obstajajo poročila tudi o tem, da cepljeni otroci izločajo virus vsaj 14 dni po cepljenju (Kernahan 1987) in so zato vir okužbe za necepljene in bolnike z okvarjenim imunskim sistemom. Tako s cepljenjem neposredno ogrožajo druge nezaščitene otroke, namesto da bi jih posredno varovali kot trdi hipoteza o skupinski imunosti.

Mumps

Tudi v primeru mumpsa znanstveniki poročajo o podobnih pojavih kot pri ošpicah. Živo cepivo je v uporabi sicer precej manj časa kot cepivo proti ošpicam, zato so podatki o učinkovitosti in trajanju zaščite še precej skopi, poročajo pa o 75-95% serokonverziji po cepljenju (Cochi 1988, Nalin 1992). Kljub temu se je v medicinski literaturi nabralo že lepo število poročil o izbruhih mumpsa v zelo precepljenih populacijah (Arday 1988, Chaiken 1987, Sullivan 1985, Kaplan 1988, Briss 1994, Gonçalves 1998, Pons 2000, Strohle 1997, Germann 1996). Najbolj zaskrbljujoči podatki so tisti, ki kažejo premik bolezni na starejše otroke in mlade odrasle, ki so mnogo bolj občutljivi za nezaželene zaplete, predvsem v obliki orhitisa. Ironično je, da so bili prav ti zapleti razlog, da je večina držav uvedla cepljenje proti mumpsu.

Rdečke

Prva cepiva proti virusu rdečk niso bila zelo učinkovita, od leta 1979 pa po vsem svetu uporabljajo sev RA27/3, ki je bolj imunogen in pri večini otrok sproži nastajanje protiteles. Žal se tudi v primeru rdečk ponavlja podobna zgodba kot pri ošpicah in mumpsu. Kljub dolgoletnemu cepljenju iz razvitih in nerazvitih držav poročajo o premiku bolezni na adolescente in mlade odrasle (Panagiotopoulos 1999, Stevenson 1996, WHO 1995). V primeru rdečk je to še posebno nezaželen stranski pojav cepljenja, saj s cepljenjem želimo preprečiti kongenitalne rdečke. Pojavljanje rdečk med mlado populacijo, ki je v rodnem obdobju, nikakor ni zaželeno. Verjetno je prav to razlog, da iz mnogih držav poročajo, da se število kongenitalnih rdečk ni dramatično zmanjšalo (Cherry 1980, Joncas 1983, Panagiotopoulos 1999), poročajo pa celo o kongenitalnih rdečkah po cepljenju (Das 1990, Braun 1994). Še posebno zaskrbljujoči so podatki seroloških raziskav o številu protiteles pri postpubertetni populaciji, ki kažejo, da je stopnja tistih, ki v tej starosti še niso  imuni (10-20%), prav taka kot v času pred uvedbo cepljenja (Bart 1985, Crowder 1987, Schum 1990, Lawman 1994). Raziskovalci poročajo o nenormalnem spremenjenem imunskem odzivu po cepljenju proti rdečkam (Tingle 1985, Harcourt 1980). Večina cepljenih oseb je v teh raziskavah imela v krvi veliko število protiteles proti virusu rdečk, prav tako pa tudi dokaze o kronični viremiji virusa rdečk v mononuklearnih levkocitih v periferni krvi (Tingle 1985b). Tudi poročila o izbruhih bolezni med zelo precepljeno populacijo niso redka (Cherry 1980, Joncas 1983, Stevenson 1996). Najhuje je, da so pri cepljenih infekcije večinoma subklinične (Plotkin 1974) in zato neopažene. Noseče ženske se tako sploh ne zavedajo nevarnosti infekcij in možnih posledic na plodu.

Zaključek

Če povzamemo ugotovitve različnih študij, je imelo množično cepljenje proti ošpicam, mumpsu in rdečkam za posledico zelo veliko zmanjšanje števila obolelih s tipičnimi kliničnimi znaki. Istočasno lahko zaključimo tudi naslednje:

• vseh treh bolezni niso uspeli nikjer izkoreniniti,
• te bolezni se pojavljajo predvsem pri cepljenih mlajših odraslih,
• epidemije se še vedno pojavljajo in sicer ciklično, vendar so se ciklusi pojavljanja podaljšali (Gomes 1999).

Očitno je, da smo uspeli te bolezni le potlačiti in/ali jih prestaviti v odraslo dobo. Posledice tega prihajajo na dan šele v zadnjem desetletju.

Viri:

AHFS Drug Information,  American Society Health-System Pharmacists, 2000
Linnemann CC et al. 1973. Measles IgM responseduring re-infection of previously vaccinated children. J Pediatr 82: 798-801
Bellanti JA. 1971. Biologic significance of the secretory gamma A immunoglobulins. E Mead Johnson Award Address. Pediatrics 48(5): 715-29
Black FL et al. 1984. Inadequate immunity to measles in children vaccinated at an early age: effect of revaccination. Bull WHO 62(92): 315-9
Mathias R et al. 1988. The role of secondary vaccine failures in measles outbreaks. Am J Public Health 79: 475-8
Reyes MA et al. 1987. Measles vaccine failure after documented seroconversion. Pediatr Infect Dis J 6: 848-51
Markowitz LE et al. 1992. Persistence of measles antibody after revaccination. J Infect Dis 166: 205-8
Lennon JL, Black FL. 1986. Maternally derived measles immunitiy in era of vaccine-protected mothers. J Pediatr 108(1): 671-6
Cherry JD 1980. The »new« epidemiology of measles and rubella. Hosp Pract July 1980: 49-57
Edmonson MB et al. 1990. Mild measles and secondary vaccine failure during a sustained outbreak in a highly vaccinated population. JAMA 263(18): 2467-2471
Poland GA et al. 1994. Failure to reach the goal of measles elimination. Apparent paradox of measles infections in immunized persons. Arch Intern Med 154: 1815-20
Kernahan J et al. 1987. Measles in children who have malignant disease. Br Med J 295(6589): 15-8
Cochi SL et al. 1988. Perspectives on the relative resurgence of mumps in the United States. Am J Dis Child 142:499-507
Nalin DR 1992. Evaluating mumps vaccines. Lancet 339(8788): 305
Chaiken BP et al. 1987. The effect of a school entry law on mumps activity in a school district. JAMA 257 (18): 2455-8
Sullivan KM et al. 1985. Mumps disease and its health impact: an outbreak-based report. Pediatrics 76(4): 533-6
Kaplan KM et al. 1988. Mumps in the Workplace. Further evidence of the changing epidemiology of a childhood vaccine-preventable disease. JAMA 260(10): 1434-8
Briss PA et al. 1994. Sustained transmission of mumps in a highly vaccinated population: assessment of primary vaccine failure and waning vaccine-induced immunity
Conçalves G et al. 1998. Outbreak of mumps associated with poor vaccine efficacy – Oporto, Portugal, 1996. Eurosurveillance 3: 119-21
Pons C et al. 2000. Two outbreaks of mumps in children vaccinated with the Rubini strain in Spain indicate low vaccine efficacy. Eurosurveillance 5: 80-4
Strohle A et al. 1997. [Mumps epidemic in vaccinated children in West Switzerland] Schweiz Med Wochenschr 127(26): 1124-33
Germann D et al. 1996. An outbreak of mumps in a population partially vaccinated with the Rubini strain. Scand J Infect Dis 28(3): 235-8
Panagiotopoulos T et al. 1999. Increase in congenital rubella occurrence after immunisation in Greece: retrospective survey and systematic review. BMJ 319: 1462-7
Joncas JH 1983. Preventing the congenital rubella syndrome by vaccinating women at risk. Can Med Assoc J 129(2): 110-2
Das BD et al. 1990. Congenital rubella after previous maternal immunity, Arch Dis Child 65: 545-6
Bart KJ et al. 1985. Universal immunization to interrupt rubella. Rew Infect Dis  7(suppl. 1): S177-84
Crowder M et al. 1987. Rubella susceptibility in young women of rural east Texas: 1980 and 1985. Texas Medicine 83: 43-7
Braun C et al. 1994. Congenital rubella syndrome despite repeated vaccination of the mother: a coincidence of vaccine failure with failure to vaccinate. Acta Paediatr 83(6): 674-7
Schum TR et al. 1990. Increasing rubella seronegativity despite a compulsory school law. Am J Public Health 80(1): 66-9
Lawman S et al. 1994. Reasons for rubella susceptibility among pregnant women in west Lambeth. J R Soc Med 87(5): 263-4
Tingle AJ et al. 1985. Failed rubella immunization in adults: association with immunologic and virological abnormatilies. J Infect Dis 151(2): 330-6
Harcourt GC et al. 1980. Rubella-specific serum and nasopharyngeal antibodies in volunteers with naturally acquired and vaccine-induced immunity after intranasal challenge. J Infect Dis 142(2):145-55
Tingle AJ et al. 1985b. Postpartum rubella immunization: association with development of prolonged arthritis, neurological sequelae, and chronic rubella viremia. J Infect Dis 152(3): 606-12
Stevenson J et al. 1996. Resurgence of rubella. Lancet 347(9006): 980-1
Plotkin SA 1974. Immunologic properties of RA 27/3 rubella virus vaccine, a comparison with strains presently licensed in the United States. JAMA 225(6): 586
Gomes MC et al. 1999. Diphtheria, pertussis and measles in Potugal before and after mass vaccination: a time series analysis. Eur J Epidemiol 15(9): 791-8

Razmerje tveganje-koristi cepljenja s cepivom proti ošpicam, mumpsu in rdečkam

Tveganja in koristi cepljenja so za vsakega otroka drugačna, na kar vpliva mnogo dejavnikov v življenju otroka. Na to radi pozabljajo načrtovalci množičnih cepilnih programov. V zgodovini uporabe cepiv je bilo že veliko nesrečnih dogodkov, po svetu so vzeli iz uporabe že na desetine cepiv, preklicanih je bilo že precej množičnih cepilnih programov, da bi se morali začeti učiti iz preteklih napak in biti pri vrednotenju tveganj nasproti koristim cepljenja precej bolj kritični.

Da imajo lahko cepiva tudi zelo hude posledice, dokazuje leta 1992 ustavljeni množični eksperiment pod okriljem SZO s cepivom, ki vsebuje sev virusa ošpic Edmonston-Zagreb (EZ) v večjih količinah kot standardna cepiva (Weiss 1992). Otroci v nekaterih nerazvitih državah (Gvineja Bissau, Senegal, Haiti) in celo v ZDA, ki so bili vključeni v poskus,  po cepljenju sicer niso dobili ošpic, pač pa so zbolevali bolj pogosto za drugimi boleznimi in celo bolj pogosto umirali (Aaby 1993, Garenne 1991). V Gvineji Bissau se je v testni skupini povečala umrljivost deklic v dveh letih po cepljenju za kar 80%. Znanstveniki so poskušali razložiti ta pojav in pri tem je prišlo na dan še nekaj drugih vznemirljivih dejstev. Ker do tedaj še nihče ni sistematično raziskoval učinka cepljenja proti ošpicam na imunski odziv dojenčkov, so bili rezultati poskusa z EZ cepivom popolnoma nepričakovani. Pri analizi dogajanj in dodatnih raziskavah so ugotovili, da živo standardno cepivo proti ošpicam pri dojenčkih oslabi imunski sistem vsaj za 3 mesece (Hussey 1996). Oslabitev imunskega odziva je največja pri tistih otrocih, ki imajo po cepljenju najmočnejši imunski odziv. Našli so tudi razlike v imunskem odzivu pri različnih sevih cepiva, saj so pri otrocih dosegli po cepljenju z EZ cepivom večje odstotke serokonverzije, vendar je bila količina nastalih protiteles manjša kot pri drugih  sevih. Dejstvo, ki je prišlo na dan, je, da cepljenje proti ošpicam sploh ni tako nedolžen postopek in da je potrebno zelo pretehtati podatke o tveganju in koristi posameznega cepiva pri posameznemu otroku in da ni vedno najbolj pomemben cilj izkoreninjanje neke bolezni ne glede na sredstva.

Verjetno najbolj nesrečno dejstvo pri vsem trudu, da bi izkoreninili nalezljivo bolezen, pa je to, da večkrat ni prav nobene potrebe po tem. Kot je poudarila skupina 180 švicarskih zdravnikov, ki se je javno uprla švicarski politiki iztrebljanja ošpic, mumpsa in rdečk z množičnim cepljenjem otrok (Anon 1992): »Izgubili smo zdrav razum in modrost, ki sta včasih prevladovala pri obravnavanju otroških bolezni. Namesto, da bi spodbujali obrambne mehanizme, vse prevečkrat neusmiljeno zatiramo vročino in simptome. Vse to ni vedno brez posledic…«. Kot primer navajajo ošpice, ki s svojimi značilnimi znaki (vročina, izpuščaj) napadejo celoten organizem. Če nepravilno obravnavamo celotni vnetni proces, bolezen prizadene ušesa (otitis), pljuča (pljučnica) ali centralni živčni sistem, kar lahko vodi v najbolj nezaželen zaplet – encefalitis. Zdravniki so zaključili, da je množično cepljenje z OMR cepivom neučinkovito in nevarno. V članku navajajo primer ZDA, kjer kljub visoki precepljenosti (98%) neprestano prihaja do izbruhov epidemij ošpic, ki imajo nenavadno visoko stopnjo umrljivosti in komplikacij. Delovna skupina teh zdravnikov, ki imajo specializacijo iz splošne, internistične in pediatrične medicine, je 3 leta preučevala znanstvene dokaze o koristih, ki jih imajo otroške bolezni, kot so ošpice, pri zorenju imunskega odziva in njihovi vlogi, da organizem razvije odpornost proti kroničnim boleznim, kot sta astma in rak. Zdravniki so opozorili, da »množično cepljenje majhnih otrok lahko razruši naravno imunost populacij za otroške bolezni in ustvari ‘deviške’ populacije, ki lahko v prihodnosti vodijo k velikim epidemijam z zelo visoko stopnjo smrtnosti.«

Otrokom torej s preprečevanjem neproblematičnih bolezni v otroštvu odvzamemo največjo korist – doživljenjsko imunost, ki preprečuje reinfekcijo v odrasli dobi, ko so te bolezni mnogo bolj nevarne. Žal to ni edina škoda. V zadnjem desetletju prihajajo na dan še mnogo bolj tragične posledice cepljenja proti ošpicam, mumpsu in rdečkami v otroštvu. V sodobnem času postajajo različne alergije in avtoimunske bolezni vedno večji zdravstveni problem. Tudi v Sloveniji je vsak tretji otrok alergik, pogostnost avtoimunskih bolezni pa se povečuje iz leta v leto celo pri mladostnikih. Pri iskanju odgovorov na vprašanje, zakaj, so imunološki strokovnjaki prišli do presentljivih odkritij. S preprečevanjem akutnih infekcij v otroški dobi otrokom ne naredimo prav nobene usluge, saj prav premagovanje teh infekcij vodi k pravilnemu zorenju imunskega sistema. Imunski sistem je v tem precej podoben možganom, pri katerih je za zorenje in razvoj nujno potrebno učenje. Tudi za imunski sistem je učenje absolutno nujno – da bi imunski sistem deloval pravilno, potrebuje izzive iz okolja. Zaradi moderne imunizacije, strahu pred mikroorganizmi in pretiravanja pri higieni je imunski sistem prikrajšan za nujno potrebne izzive v rosni mladosti. To prepreči ohranjanje pravilnega ravnotežja citokinov in fine regulacije T limfocitov in lahko vodi k naraščanju alergij in avtoimunskih bolezni (Rook 1998). Kaže, da infekcije, kot so ošpice, oslovski kašelj, gripa in tuberkuloza sprožijo močan Th1 odziv in istočasno preprečujejo nastanek atopičnih obolenj, verjetno neposredno prek inhibicije nastanka Th2 celic, specifičnih za alergije (Erb 1999). Prav zato nas poročila o koristih, ki jih prinaša infekcija ošpic v otroških letih, ne bi smela preveč presenetiti. Več kot 10 let po postavitvi Rønnejeve hipoteze, da ošpice varujejo pred degenerativnimi boleznimi (Rønne 1985), druge raziskave kažejo, da je bil očitno na pravi poti (Shaheen 1996, Cohen 1996, Shoenfeld 2000, Singh 2000).

Ošpice

Poleg navedenih nevarnosti cepljenje proti ošpicam verjetno predstavlja otrokom še eno nevarnost. Leta 1995 so angleški znanstveniki posumili, da virus ošpic v cepivu povzroča različne vnetne bolezni črevesja – predvsem Crohnovo bolezen in ulcerativni kolitis (Thompson 1995). Že pred tem lahko v medicinski literaturi najdemo mnogo podatkov o povezanosti črevesnih bolezni z virusom ošpic (Wakefield 1993, Ekblom 1994, Petriarca 1995). Omenjeni članek v reviji Lancet je sprožil hudo polemiko in tudi mnogo nadaljnjih raziskav. Še hujšo polemiko je sprožil članek iste raziskovalne skupine leta 1998, ki je povezala vnetne bolezni črevesa s cepljenjem proti ošpicam in porastom avtizma (Wakefield 1998). Nekatere raziskave so povezanost zanikale (Afzal 1998, Pentola 1998), druge raziskave pa podkrepile (Sabra 1998, Singh V. 1998, Kawashima 2000). Nekaj informacij na isto temo je posredoval tudi članek, ki govori o povezanosti infekcije ošpic z infekcijo mumpsa in vnetnimi boleznimi črevesja (Montgomery 1999). Prebolele ošpice in mumps v istem letu so pri otrocih povezane s povečano obolevnostjo za vnetnimi boleznimi črevesja. Istočasno injeciranje virusov ošpic in mumpsa je torej zelo tvegano dejanje. Trenutno poteka v medicinskih krogih in med zdravstvenimi oblastmi ter starši v Veliki Britaniji huda polemika glede povezanosti OMR cepiva z avtizmom in vnetnimi boleznimi črevesja. Množična cepilna kampanja proti ošpicam, mumpsu in rdečkam v Veliki Britaniji, ki je potekala od novembra 1994 in v kateri so cepili 7 milijonov otrok, je neuradno povzročila različne nevrološke posledice 15.000 otrokom (Scheibner 2000), največ z avtističnimi znaki. Zaradi takih posledic so začeli starši majhnih otrok odklanjati cepljenje z OMR cepivom. Medtem zdravstvene oblasti po različnih državah hitijo z dokazovanjem, da povezave ni (Wise 2001, Marwick 2001).

Naj bo resnica taka ali drugačna, statistika glede avtizma je zelo prepričljiva. Dejstvo je, da pojav avtizma ni vezan le na OMR cepivo, saj so to cepivo začeli uporabljati šele v 80. letih. Prve primere avtizma je opisal ameriški strokovnjak Leo Kanner leta 1943. Prav tedaj so v ZDA začeli uvajati cepljenje proti davici, tetanusu in oslovskem kašlju bolj na široko. Pojav avtizma je takratne raziskovalce zelo zmedel, predvsem zato, ker so se praktično vsi primeri te nevrološke okvare pojavili v družinah z visoko izobraženostjo (še posebno v zdravniških družinah), kar se v zgodovini še ni zgodilo (Rutter 1972). V tistem času se cepljenje še ni uporabljalo množično, dostopno je bilo premožnejšim in bolj zavednim družinam. V 70. letih je ta razporeditev izginila – avtistični otroci so se pojavljali v različnih družinah ne glede na izobrazbo staršev, socialni položaj, raso in revščino (Gillberg 1982). V 70. letih so namreč v ZDA začeli postopoma uvajati obveznost cepljenja za vstop v šole. Do začetka 70. let je bil avtizem razglašen kot redka prirojena nevrološka okvara, ki prizadene 4 otroke na 10.000. Na koncu 80. let je bila ocena incidence avtizma v ZDA (ocena ameriškega psihiatričnega združenja) 15/10.000 otrok, kar je pomenilo 4500 avtističnih otrok letno. V 90. letih je avtizem postal epidemičen, kar sovpada z uvajanjem OMR cepiva. Nekateri strokovnjaki zagovarjajo genetsko pogojenost, vendar ta razlaga ne vzdrži, saj genetsko pogojene okvare nikakor ne morejo biti epidemične. Tako je danes avtizem v ZDA zelo pogosta okvara, prizadene enega na 500 otrok in celo 1 na 276 v zvezni državi California (Scheibner 2000). Tudi v drugih razvitih državah (npr. Japonska, Velika Britanija, Francija, skandinavske države, Nizozemska itd.) je zgodba identična, incidenca pa zaenkrat nižja. V drugih razvitih državah cepljenje ni obvezno in zato je precepljenost manjša, poleg tega začnejo (ali so v preteklosti) v teh državah cepiti dojenčke z DTP cepivom kasneje. Nenavadno je to, da danes avtizma ne moremo več proglasiti za prirojeno nevrološko okvaro, saj se nenadoma pojavi pri otrocih, ki so se nekaj let razvijali popolnoma normalno. Da je alergičnega izvora in posledica okvare imunskega sistema, je sedaj že potrjeno, saj ima 4/5 avtističnih oseb hude alergije (Freeman 1984), najbolj pogoste so alergije na hrano in celiakija. Raziskovalci so odkrili, da imajo avtistični otroci v krvi izredno visok nivo serotonina, kar kaže na kronično alergijsko stanje (Coleman 1980, Warren 1996). Precej raziskav kaže celo na to, da je avtizem avtoimunska bolezen, saj so pri avtističnih otrocih odkrili protitelesa proti sestavinam možganske mielinske ovojnice (Weizman 1982, Singh V. 1993, Singh V. 1998), prav tako pa tudi nepopolno mielinizacijo živčnega sistema. Velika verjetnost je, da je nakazana avtoimunska reakcija povezana s postvakcinalnim encefalitisom (Menkes 1986), saj je tudi encefalitis alergijski pojav. Vodilni britanski nevrolog Roger Bannister je že leta 1978 izjavil: »Te akutne demielinizacijske bolezni so postale bolj resne zaradi nekega nenormalnega procesa senzitizacije živčnega sistema«.

Nekatere raziskave kažejo tudi na to, da pojav avtizma ni omejen le na DTP cepivo ali cepivo proti ošpicam, ampak bi lahko bil povezan tudi s cepivom proti rdečkam. Pri raziskovanju uporabnosti imunoterapije pri zdravljenju avtizma so prišli do zanimivih odkritij. Raziskovalci navajajo (Gupta 1996): »Postavili smo teorijo, da naj  bi zaradi visokih koncentracij protiteles proti rdečkam v krvi mater avtističnih otrok, ta protitelesa prešla placento in bi bila pri otrocih prisotna dalj časa kot običajno. Ko tak otrok prejme OMR cepivo, nastala protitelesa  tvorijo komplekse z že prisotnimi protitelesi. Ti kompleksi bi lahko imeli vlogo pri patogenezi avtističnih znakov.« Vsi ti podatki kažejo na to, da bi bilo potrebnih na tem področju precej kritičnih raziskav, predvsem v povezavi vseh teh patoloških pojavov s cepljenjem.

Najhujša ironija pa je to, da so znanstveniki odkrili, da za ošpice obstaja zdravilo. Imenuje se A vitamin. V medicinski literaturi je ogromna množica referenc, ki kažejo na to, da je obolevnost in umrljivost za ošpicami neposredno povezana s pomanjkanjem A vitamina (Butler 1993, Frieden 1992). A vitamin vpliva tudi na stopnjo serokonverzije po cepljenju s cepivom proti ošpicam (Semba 1995), saj se je izkazalo, da 100.000 IU A vitamina precej zmanjša stopnjo serokonverzije, pri deklicah bolj kot pri dečkih. Po prebiranju poročil o izjemnih rezultatih, ki so jih dosegali zdravniki z zdravljenjem ošpic po svetu s pomočjo A vitamina (Tarwotjo 1987, Sommer 1993, Rumore 1993), se lahko upravičeno vprašamo, zakaj se po svetu toliko trudijo okoli cepljenja, ki je potencialno nevarno in očitno nezanesljivo.

V primeru ošpic se torej otroci soočajo z razmeroma neproblematično boleznijo, za katero obstaja učinkovito zdravilo. Prebolele ošpice dajejo doživljenjsko imunost in očitno krepijo imunski sistem. Po drugi strani se otroci ob cepljenju srečujejo z mnogimi znanimi in še več neznanimi nevarnostmi, ki nikakor niso zanemarljive.

Mumps

Za prikaz nevarnosti bolezni so zelo nazorni podatki, ki jih je o epidemiologiji mumpsa v Kanadi med letoma 1980-1982 zbral kanadčan Falk s sodelavci in objavil leta 1989. Avtorji so zaključili, da je mumps blaga otroška bolezen, brez dokumentiranih smrtnih primerov in zelo malo hospitalizacij v Kanadi. Manj kot 20% mladostnikov stopi v odraslo dobo brez imunosti. Zelo veliko primerov mumpsa poteka brez značilnih kliničnih znakov, samo s splošnimi respiratornimi simptomi. Potreba po cepljenju ni jasna, OMR cepljenje pa je priporočljivo zaradi ekonomskega vidika (Falk 1989).

Ker je mumps je v otroški dobi neproblematična bolezen, je zaželeno, da otroci mumps prebolijo in si na ta način pridobijo kakovostno imunost. S cepljenjem proti mumpsu se dviguje starost obolelih, kar vodi k večjemu številu zapletov.

Ker ima cepivo veliko dobro dokumentiranih stranskih učinkov, med njimi pa je najbolj pogost aseptični meningitis, se otroci pri cepljenju srečujejo z nepotrebnimi tveganji. V Sloveniji je do aseptičnega meningitisa prihajalo razmeroma pogosto – 1 primer na 1000 cepljenj (Čižman 1989) in sicer po cepivu, ki je vsebovalo sev Leningrad-3. V medicinski literaturi mrgoli podatkov o aseptičnem meningitisu po mumpsnem cepivu (točka 4.4), največja verjetnost za ta zaplet po cepljenju pa je po podatkih iz različnih držav po sevu Urabe. Na Japonskem so vzeli iz prometa OMR cepivo, ker je povzročalo meningitis kar pri 1 na 1044 cepljenih (Yawata 1994). Vendar se je to zgodilo šele, ko je prišlo zaradi cepiva do treh smrtnih primev. Ehrengut je leta 1989 poročal še o drugih nevroloških zapletih po različnih mumpsnih cepivih (lahko tudi v OMR kombinaciji) v takratni Zvezni republiki Nemčiji, ki so povzročila ataksijo, epilepsijo, encefalitis/encefalopatijo, vročinske krče, hemiparezo, meningitis, meningoencefalitis (en primer celo usoden). Zanimivo je tudi poročilo o aseptičnemu meningitisu na Hrvaškem (Tešović 1993), kjer uporabljajo isto OMR cepivo kot v Sloveniji. Incidenca meningitisa po OMR cepivu (sev Leningrad-3-Zagreb) med letoma 1988-1992 je bila 9 na 10.000 cepljenih, kar je primerljivo s slovenskimi podatki, o katerih je poročal Čižman s sodelavci (10 na 10.000).

Rdečke

Razmerje tveganje-koristi za otroke v primeru rdečk je najbolj nazorno opisal kanadski raziskovalec Joncas leta 1983. Joncas je poudaril, da namen cepljenja proti rdečkam ni preprečevati rdečke pač pa kongenitalne rdečke, saj so rdečke neškodljiva bolezen, za katero preprečevanje s cepljenjem ni opravičljivo. Avtor je primerjal različni strategiji dveh držav – Velike Britanije in ZDA. ZDA so se odločile za univerzalno cepljenje vseh deklic pri starosti enega leta, Britanija pa samo za cepljenje rizičnih skupin – deklic v puberteti in žensk v rodnem obdobju. V ZDA strategija ni dala zadovoljivih rezultatov, kar je poročal tudi Badenoch leta 1984. Zanimive so še nekatere druge Joncasove izjave in ugotovitve: 1) naravna infekcija daje boljšo imunost kot cepivo, 2) ker so rdečke neškodljiva bolezen, cepljenje majhnih otrok ni opravičljivo, 3) da še tako želen cilj nikoli ne opravičuje sredstev, še posebno če lahko nastopijo komplikacije po cepljenju, 4) cepljenje proti rdečkam pogosto vključuje komplikacijo, kot je artritis, ki je večinoma sicer blag in prehoden, vendar obstajajo poročila o kroničnem artritisu in o prisotnosti virusa rdečk v sklepih cepljenih bolnikov, 5) virus rdečk so izolirali iz krvnih levkocitov še 2 leti po cepljenju, kar lahko pomeni dolgoročne degenerativne in imunopatološke komplikacije, 6) zmanjšano število kongenitalnih rdečk v zadnjih letih ne znajo razložiti, saj se število primerov rdečk med ženskami v rodnem obdobju ni zmanjšalo. Avtor je predlagal naslednjo strategijo: pustiti otroke, da pridobijo naravno imunost in cepiti tiste ženske v rodnem obdobju, ki še niso imune.

Ta nasvet je še toliko bolj tehten, ker nekatere raziskave kažejo, da  primarni vir okužbe za noseče ženske niso otroci (Schoenbaum 1975). Večina odraslih, ki se okužijo z rdečkami, se naleze pri stiku z drugimi odraslimi.

Cepljenje proti rdečkam prinaša otrokom huda nepotrebna tveganja (poglavje 4.4). Zdravniki poročajo o naslednjih stranskih pojavih: akutni in kronični artritis (pogostnost tega zapleta z leti narašča, pri otrocih je pogostnost do 3%), motnje centralnega in perifernega živčnega sistema, transverzalni mielitis, Guillain-Barrèjev sindrom in trombocitopenija.

Cepljenje predšolskim otrokom ne prinaša prav nobene koristi, pač pa jih prikrajša za kakovostno imunost, ki resnično varuje pred ponovno infekcijo in tako posredno tudi še nerojene otroke. Če dodamo na to še vse nevarnosti cepiva, lahko pri cepljenju proti rdečkam govorimo le o tveganjih, o koristih pa ne.

Viri:

Anon 1992. The immunization campaign against measles, mumps and rubella, coercion leading to uncertainy: medical objections to a continued MMR immunization campaign in Switzerland. Journal of Anthroposophic Medicine, Spring 1992 (Citirano v: Scheibner V. 1993. Vaccination, Australian Print Group, Maryborough)
Weiss R. 1992. Measles battle loses potent weapon. Science 258: 546-7
Aaby P et al. 1993. Long-term survival after Edmoston-Zagreb measles vaccination in Guinea-Bissau: Increased female mortalitiy rate. J Pediatr 122(6): 904-8
Garenne M et al. 1991. Child mortality after high-titre measles vaccines: prospective study in Senegal. Lancet 338: 903-7
Hussey GD et al. 1996. The effect of Edmonston-Zagreb and Schwarz measles vaccine on immune responses in infants. J Infect Dis 173: 1320-6
Rook GAW et al. 1998. Give us this day our daily germs. Immunol Today 19(3): 113-116
Erb KJ 1999. Atopic disorder: a default pathway in the absence of infection? Immunol Today 20(7): 317-22
Rønne T. 1985. Measles virus infection without rash in childhood is related to disease in adult life. Lancet 1(8419): 1-5
Shaheen SO et al. 1996. Measles and atopy in Guinea-Bissau. Lancet 347: 1792-6
Cohen AD et al. 1996. Vaccine-induced autoimmunity, J Autoimmunity 9: 699-703
Shoenfeld Y et al. 2000. Vaccination and autoimmunity – vaccinosis: a dangerous liaison? J Autoimmunity 14: 1-10
Singh B 2000. Stimulation of the developing immune system can prevent autoimmunity. J Autoimmunity 14: 15-22
Thompson NP et al. 1995. Is measles vaccination a risk factor for inflammatory bowel disease? Lancet 345: 1071-4
Wakefield AJ et al. 1993. Evidence of persistent measles virus infection in Crohn’s disease. J Med Virol 39: 345-53
Ekblom A. et al. 1994. Perinatal measles infection and subsequent Crohn’s disease. Lancet 344: 508-10
Petriarca PA et al. 1995. Measles vaccination and inflammatory bowel disease. Lancet 345: 1962-3
Wakefield AJ et al. 1998. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet 351: 637-41
Afzal MA et al. 1998. Absence of measles-virus genome in inflammatory bowel disease. Lancet 351: 646-7
Pentola H et al. 1998. No evidence for measles, mumps and rubella vaccine-associated inflammatory bowel disease or autism in a 14-year prospective study. Lancet 351: 1327-8
Sabra A et al. 1998. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet 352: 234-5
Singh V et al. 1998. Serological association of measles virus and human herpesvirus-6 with brain autoantibodies in autism. Clinical Immunology and Immunopathology 88(1): 105-8
Kawashima H et al. 2000. Detection and sequencing of measles virus from peripheral mononuclear cells from patients with inflammatory bowel disease and autism, Dig Dis Sci 45(4): 723-8
Montgomery SM et al. 1999. Paramyxovirus infections in childhood and subsequent inflammatory bowel disease. Gastroenterol 116: 796-803
Wise J. 2001. Finnish study confirms safety of MMR vaccine. BMJ 322: 129
Marwick C. 2001. US report finds no link between MMR and autism. BMJ 322: 1083
Rutter M 1972. Childhood Schizophrenia reconsidered. J Autism 2: 315-37
Gillberg C et al. 1982. Social class and infantile autism. J Autism 12: 223-8
Scheibner V. Behavioural problems in childhood. The link to vaccination, Australian Print Group, Maryborough, Australia, 2000
Freeman BJ et al. 1984. The syndrome of autism: Establishing the diagnosis and principles of management. Pediatr Ann 13: 284-96
Coleman M ed. 1980. New research findings and concepts in autism. Proceedings, 1980 Annual Meeting and Conference of the National Society for Autistic Children. Washington, D.C., 8-19
Warren RP et al. 1996. Elevated serotonin levels in autism: association with the major histocompatibility complex. Neuropsychobiology 34(2): 72-5
Weizman A et al. 1982. Abnormal immune response to brain tissue antigen in the syndrome of autism. Am J Psychiatry 139: 1462-5
Singh VK et al. 1993. Antibodies to myelin basic protein in children with autistic behaviour. Brain Behav Immunol 7(1): 97-103
Menkes JH. 1986. Textbook of child neurology. Philadephia: Lea and Febiger
Bannister R. 1978. Brain’s clinical neurology, Fifth Edition, Oxford: University Press
Gupta S et al. 1996. Dysregulated immune system in children with autism; beneficial effects of intravenous globulin on autistic characteristics. J Autism Develop Disorder 26(4): 439-52
Butler JC et al. 1993. Measles severity and serum retinol (vitamin A) concentration among children in the United States. Pediatrics 91(6): 1176-81
Frieden TR at al. 1992. Vitamin A levels and severity of measles. New York City. Am J Dis Child 146(2): 182-6
Tarwotjo I et al. 1987. Influence of participation on mortality in a randomized trial of vitamin A prophylaxis. Am J Clin Nutr 45(6): 1466-71
Sommer A 1993. Vitamin A, infectious disease, and childhood mortality: a 2 solution? J Infect Dis 167(5): 1003-7
Rumore MM 1993. Vitamin A as an immunomodulating agent. Clin Pharm 12(7): 506-14
Falk WA et al. 1989. The epidemiology of mumps in southern Alberta. Am J Epidemiol 140(4): 736-49
Čižman M et al. 1989. Aseptic meningitis after vaccination against measles and mumps. Pediatr Infect Dis J 8(5): 302-8
Yawata M 1994. Japan’s trouble with measles-mumps-rubella vaccine. Lancet 343: 105-6
Ehrengut W 1989. Mumps vaccine and meningitis. Lancet 2: 751
Tešović G et al. 1993. Aseptic meningitis after measles, mumps, and rubella vaccine. Lancet 341: 1541
Joncas JH 1983. Preventing the congenital rubella syndrome by vaccinating women at risk. Can Med Assoc J 129(2): 110-2
Badenoch J 1984. Rubella immunization: whose baby? Br Med J 288: 564-5
Schoenbaum SC et al. 1975. Epidemiology of congenital rubella syndrome: The role of maternal parity. JAMA 233: 151-5

Zaključek

1. Cepivo proti ošpicam, mumpsu in rdečkam je nevarno, ker vsebuje nevarne sestavine neomicin in želatino. Cepivo ima lahko hude stranske pojave in lahko povzroča trajne okvare zdravja, v redkih primerih celo smrt. Cepivo je povezano tudi z mnogimi drugimi znanimi in neznanimi dolgoročnimi nevarnostmi. Poleg tega dobijo otroci pri cepljenju v telo žive viruse parenteralno, zato njihov imunski sistem nima možnosti, da bi jih iz telesa izločil, kar lahko vodi v kronično nositeljstvo virusa.

2. Cepivo je neučinkovito, ker ne daje kakovostne imunosti, saj je le-ta nezanesljiva in kratkotrajna ter povzroča, da so cepljeni zares ogroženi v odrasli dobi.

3.  Univerzalno cepljenje vseh otrok s cepivom je nepotrebno, ker bolezni proti katerim cepimo – ošpice, mums in rdečke – za zdrave otroke niso nevarne bolezni; prebolele bolezni v otroški dobi otrokom prinašajo celo koristi: 1) otroci pridobijo kakovostno imunost, ki jih varuje v odrasli dobi, 2) otrokom pomagajo pri zorenju njihovega imunskega sistema, ki je potrebno za zdravje v njihovi prihodnosti.

4.  Iz vsega naštetega sledi, da tveganja cepljenja predšolskih otrok močno presegajo koristi. Glede na številne opisane nejasnosti predstavlja univerzalno cepljenje otrok s cepivom proti ošpicam, mumpsu in rdečkam nedopusten medicinski postopek, ki bi ga bilo potrebno preklicati in ponovno kritično preučiti.

Uporabljene kratice in pojmi:

GBS – Guillain-Barrèjev sindrom
SSPE – subakutni sklerozirajoči panencefalitis
OMR – ošpice, mumps, rdečke
OM – ošpice, mumps
OPV – oralna polio vakcina
DTP – davica, tetanus, oslovski kašelj
DT – davica, tetanus
EZ – Edmonston-Zagreb
parenteralno – iz lat. parenteral = vbrizgavanje, injiciranje cepiva, s čimer se obide prebavila

 

mag. Karin Rižner, univ.dipl. biol.